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¡Bienvenidos! Comience el trayecto para dejar de fumar seleccionando los programas en los que le gustaría inscribirse.

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* Requerido

*Seleccione los servicios gratuitos que le gustaría utilizar.

Teléfono: Asesoramiento por teléfono para crear un plan para dejar de fumar, que puede incluir parches, chicles o pastillas de nicotina.

En línea: Desarrolle un plan personalizado para dejar el tabaco y utilizar herramientas que pueden incluir parches, chicles o pastillas de nicotina.

Terapia de Reemplazo de Nicotina: Infórmese y solicite sus medicamentos para dejar de fumar, como parches, chicles o pastillas de nicotina.

Correo electrónico: Reciba mensajes por correo electrónico motivacionales, informativos, de asesoramiento y de algún otro tipo.

Texto: Reciba mensajes de texto motivacionales, informativos, de asesoramiento y de algún otro tipo.

A continuación, necesitamos recopilar cierta información para crear su perfil personalizado.

¿Cual es su idioma preferido?

Inglés Español Otro

Otro idioma

¿Cuál de las opciones debajo describe mejor su género?

Masculino Femenino Mujer Transgenero/ Trans Femenina Hombre Transgenero/ Trans Masculino Genero Queer/Genero no conforme Otro

¿Está usted embarazada?

Sí No

Missouri Quit Services ofrece un programa de asesoramiento telefónico solo para mujeres embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-855-DÉJELO-YA (1-855-335-3569).

Por favor, introduzca su primer nombre.

Por favor, introduzca su apellido.

¿Cuál es su número de teléfono preferido?

¿Qué tipo de línea telefónica es su número preferido?

Seleccione aquí para recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y otros mensajes de apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Condiciones de Servicio de Mensajes Cortos/Política de Privacidad https://helpline.quitlogix.org/en-US/Legal/Privacy. Es posible que se apliquen tarifas por el uso de su línea

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Leí y acepto la Términos / Política de privacidad

Cuéntenos sobre usted

Las siguientes preguntas nos ayudan a comprender y encontrar las herramientas adecuadas para ayudar a dejar de fumar.

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* Requerido

*¿Qué producto(s) de tabaco está consumiendo actualmente?

Cigarros

Tabaco sin humo, tabaco de mascar, rapé o 'dip'

Puros, cigarritos o puritos

Pipa

¿Ha consumido un cigarro electrónico u otro producto electrónico de vapor (vaping) en los últimos 30 días?

Sí No

¿Actualmente, usted fuma cigarros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos cigarros fuma al día en los días que fuma?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primer cigarro?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Actualmente, usted masca tabaco, usa rapé o 'dip' todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos saquitos o latas de tabaco usted consume a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted masca, usa rapé o ‘dip’?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Actualmente, usted fuma puros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántos puros, cigarrillos o puritos usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted fuma su primer puro, cigarrillo, o purito?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Acutalmente, usted fuma pipa todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

¿Cuántas pipas usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primera pipa?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó un cigarrillo electrónico o un producto de "vapeo"?

Las personas usan cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico por una variedad de razones, ¿actualmente usa cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico porque quiere dejar de fumar?

Sí No

¿Tiene la intención de dejar por completo el consumo de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico en los próximos 30 días?

Sí No

Los comentarios de los participantes nos ayudan a mejorar nuestros servicios. Proporcionar comentarios es de manera voluntaria y no afecta su participación en el programa. Usted puede elejir lo que quiera compartir y cuando quiera compartirlo. Despues de finalizar el programa, ¿podemos comunicarnos con usted acerca de su experiencia?

Sí No

Condiciones médicas

Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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* Requerido

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.

¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

High blood pressure is controlled with medication

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

actualmente embarazada

Yes

¿Fecha de vencimiento?

Actualmente amamantando

Yes

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

Cuéntenos más sobre usted

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* Requerido

Yo identifico mi origen étnico como: (Seleccione todos los que corresponda)

Blanco

Negro o Afroamericano

Asiático

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

Indio nacido en los Estados Unidos, o nativo de Alaska

Hispano o Latino/Latina

¿Usted se considera homosexual, lesbiana, y/o bisexual?

Sí No

Bisexual

Homosexual o lesbian

‘Queer’

¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?

Menos del 9º grado Del 9º al 11º grado, sin título Educación General Básica (GED) Preparatoria (High School) Algún curso de educación superior o universidad (incluye escuela técnica o vocacional) Título o licenciatura universitaria (incluye título asociado en artes (AA), licenciatura en Humanidades (BA), maestría y doctorado)

¿Tiene alguna condición de salud mental como trastorno de ansiedad, trastorno de depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno por deficiencia de atención/hiperactividad (ADHD), trastorno de estrés postraumatico (PTSD) o trastorno a causa del abuso de sustancias ilícitas?

Sí No

Trastorno de ansiedad

Depresión

Trastorno bipolar

Esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos

Trastorno por deficiencia de atención/hiperactividad (ADHD)

Trastorno de estrés postraumático (PTSD)

Trastorno por uso de sustancias

Otro

¿Ha tenido dificultades emocionales durante las últimas dos semanas como estrés excesivo, sentimientos de depresión o ansiedad?

Sí No

¿Ha experimentado dificultades emocionales durante las últimas dos semanas que hayan interferido con su trabajo, su vida familiar o sus actividades sociales?

Sí No

¿Usted cree que estas condiciones de salud mental o desafíos emocionales puedan interferir con su capacidad para dejar el tabaco?

Sí No

¿Tiene seguro de salud?

¿Qué seguro tiene?

¡Gracias!

Felicidades por haberse inscrito a Quitline y comprometido a construir una vida más sana para usted y sus seres queridos. Al inscribirse al programa, está dando el primer paso hacia una vida sin tabaco. Dentro de un día, recibirá un mensaje por correo electrónico con los detalles de su inscripción.